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Gustave Roussy - Projet d’établissement 2015- 2020
libéraux concernés par ces patients
(médecin généraliste, pharmacien de
ville, infirmière libérale). Lors de la
première consultation avec l’infirmière
de coordination, les coordonnées
des professionnels libéraux seront
systématiquement intégrées au
dossier du patient, pour constituer à
terme un annuaire informatisé des
professionnels en contact avec les
patients.
Le portail des professionnels et celui
des patients, qui constituent une
des mesures phares du programme
révolution digitale, permettront de
consolider cette approche.
La participation de Gustave Roussy
à la démarche Territoire de Santé
Numérique (TSN), a donné toute
son ampleur à cette politique de
parcours de soins. Elle pourrait
conduire à considérer deux niveaux de
coordination sur la zone territoriale
concernée du Val-de-Marne : un
premier niveau de coordination porté
par la plateforme territoriale de TSN,
et un second niveau dit d’expertise
interne à la politique parcours de
Gustave Roussy, qui aiderait les
patients inclus à être suivis d’une
manière plus rapprochée.
Au premier niveau de coordination,
TSN aidera notamment à construire
des partenariats avec les médecins
traitants, et au partage d’information
avec les professionnels libéraux et les
pharmaciens d’officine.
Au second niveau, TSN favorisera des
échanges d’information médicale entre
le patient et son médecin référent, en
s’appuyant sur la mise à disposition
d’outils type tablette ou application qui
permettront au patient d’être acteur
dans le suivi de son traitement. Cela
donnera ainsi la possibilité d’ajuster
les soins à son besoin, par exemple en
prévoyant une consultation en hôpital
de jour de bilan pour éviter un retour
via
les urgences.
Le dispositif ainsi constitué doit
favoriser la participation active des
patients.
Enfin, l’organisation des parcours
devra améliorer la pertinence des
soins en orientant les patients vers les
professionnels les plus à même de leur
apporter des réponses pertinentes, et
en programmant davantage les retours
nécessaires vers Gustave Roussy.
La gestion des données patients
à grande échelle deviendra un
outil déterminant de la qualité des
parcours et de la performance des
établissements.
Cette politique nécessite de s’appuyer
sur une méthode robuste tant dans la
définition des patients concernés que
dans l’évaluation du suivi des parcours.
Il en va de la valeur ajoutée de cette
politique.
Définir les profils des
patients et la typologie des
parcours
Les patients concernés sont ceux
qui présentent une situation de
chronicité dans leur maladie. Cette
notion de chronicité sera précisée
(espérance de vie, autres critères),
S’appuyer sur une méthodologie
robuste
