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Gustave Roussy - Projet d’établissement 2015- 2020
Reconnaître, impulser et piloter des
actions de coordination du parcours
De nombreuses actions de
coordination du parcours de soins ont
été mises en place à Gustave Roussy
depuis plusieurs années. Précurseur
dans la démarche, l’Institut a atteint
une maturité dans la maîtrise de
certaines de ces actions comme
l’orientation, l’organisation des
sorties de patients complexes sur le
plan clinique et social, la gestion des
retours non programmés ou, plus
récemment, le suivi après la sortie.
Valoriser l’engagement de
Gustave Roussy dans
la logique « parcours »
La coordination intra hospitalière
prend en compte la dimension de
parcours et anticipe le suivi du patient
en dehors de l’hôpital. Les sorties
sont préparées par les infirmières de
coordination, et par la consultation des
soins externes (CSE) pour les patients
complexes. La coordination avec Santé
Service (HAD) est exemplaire.
En revanche, les liens avec la
médecine et les pharmacies de
ville restent ténus, et les retours
vers Gustave Roussy sont rarement
anticipés.
D’une manière générale, le
programme d’organisation des
parcours de Gustave Roussy s’appuie
sur les deux principes suivants :
Améliorer l’orientation du
patient lors de son parcours
Ces choix d’orientation peuvent se
situer en amont d’une hospitalisation,
lors de la sortie du patient de Gustave
Roussy, et dans le suivi à distance
des soins initiaux. Ces choix devront
permettre d’améliorer la pertinence
des venues à Gustave Roussy : en
amont, en évitant des hospitalisations
injustifiées ; à la sortie, en évitant des
réadmissions précoces ; dans le suivi à
distance, en évitant de faire revenir le
patient pour des situations qui peuvent
être prises en charge en offre de soins
primaire.
Assurer une cohérence
entre toutes les actions de
coordination des soins
L’enjeu est d’inscrire toutes les actions
de coordination menées dans une
politique globale afin de garantir une
cohérence d’ensemble. Cette politique
doit permettre d’identifier pour chaque
patient en situation de chronicité un
parcours de référence. Une typologie
des parcours sera ainsi définie sur
des critères explicites, en fonction
des recommandations nationales,
particulièrement celles produites par
la Haute Autorité de Santé.
Inciter à se projeter dans
l’amont et l’aval
A partir de 2015, le projet expérimental
CAPRI renforcera le suivi des patients
à distance pour une cohorte de 1 000
patients à l’aide d’une plateforme
Un meilleur suivi à
distance pour améliorer
la pertinence des
venues à l’hôpital.
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