Tumeurs cérébrales de l'enfant

Les tumeurs du système nerveux central sont les tumeurs solides de l'enfant les plus fréquentes. Elles représentent près de 30% des tumeurs, juste avant les leucémies. Elles touchent plus de 3 000 enfants par an en Europe et environ 500 par an en France. 90% des tumeurs du système nerveux central sont localisées dans le cerveau et 10% dans la moelle épinière. Selon l'aspect des tumeurs au microscope, on sépare les tumeurs de bas grade (bénignes) et de haut grade (malignes). Il s'agit d’un ensemble hétérogène de tumeurs, issues de cellules d'origine différente qui comporte plusieurs dizaines d'entités différentes.

On distingue ainsi :

• les tumeurs gliales : gliomes ou épendymomes 
• les tumeurs embryonnaires (parce que les cellules tumorales ressemblent au tissu de l'embryon) :  médulloblastomes, ETMR, ATRT…
• les tumeurs germinales (développées sur des cellules résiduelles pouvant devenir tous les types cellulaires)
• les méningiomes
• les tumeurs des plexus (structures intraventriculaires secrétant le liquide céphalo-rachidien)

La plupart de ces tumeurs peuvent faire des métastases mais exceptionnellement en dehors du système nerveux, c'est-à-dire que les cellules tumorales restent au niveau du cerveau, des méninges et du canal médullaire ou au niveau du liquide céphalorachidien. On les détecte par l'IRM qui analyse à la fois le cerveau et le rachis et par la ponction lombaire qui permet de rechercher des cellules tumorales au niveau du liquide céphalorachidien.

Il n’est pas possible de définir un pronostic moyen pour ces tumeurs car il cacherait un devenir très hétérogène selon la pathologie considérée qui va de la guérison dans près de 90% à des formes actuellement incurables.

Les tumeurs cérébrales de l’enfant sont différentes biologiquement de celles des adultes et de ce fait peuvent se comporter très différemment. Un chapitre spécifique sera consacré à chacun des 2 groupes de tumeurs les plus fréquents : les tumeurs embryonnaires et les gliomes.

Les autres types sont plus rares :

• Les tumeurs des plexus choroïdes représentent moins de 5% des tumeurs cérébrales des enfants et les trois quarts d’entre elles surviennent chez des enfants de moins de deux ans. On distingue les papillomes (bénins) et les carcinomes (malins) et une forme intermédiaire dite atypique. Leur traitement dépendra de l’âge de l’enfant et du caractère bénin ou malin. Près d’une fois sur deux, les carcinomes se rencontrent dans le cadre d’une prédisposition au cancer.
• Les méningiomes sont des tumeurs généralement bénignes. Elles se développent à partir des cellules qui constituent le revêtement des méninges (les tissus qui enveloppent le cerveau et la moelle épinière). Il s’agit de tumeurs qui se développent en dehors mais au contact du système nerveux central. Leur traitement est principalement chirurgical.
• Les craniopharyngiomes sont des tumeurs rares (<5% des tumeurs survenant chez des enfants âgés de 0 à 14 ans), bénignes, solides et kystiques souvent calcifiées, de taille et d’extension, très variables. Ils sont traités par chirurgie, éventuellement associé à une irradiation complémentaire.
• Les tumeurs germinales malignes qui se développent dans le cerveau sont localisées soit dans la région de l’hypophyse, soit dans la région de la glande pinéale. Le pronostic des tumeurs germinales intra-craniennes est bon (plus de 90% de survie sans récidive pour les dysgerminomes et plus de 70% pour les tumeurs sécrétantes) et la qualité de vie à long terme généralement bonne.

Diagnostic

Les signes présentés par l’enfant ayant une tumeur cérébrale dépendent avant tout de sa localisation. Les troubles présentés peuvent donner lieu à des interprétations très éloignées de leur cause véritable, surtout si l’enfant est très jeune. Devant des douleurs prolongées ou récidivantes, associées à des signes neurologiques, une tumeur cérébrale ou de la moelle épinière, doit être évoquée.

Le délai entre le premier signe et le diagnostic de tumeur du système nerveux central peut être très important (moyenne de 20 semaines). Les signes qui y font penser, comme le retard à la marche ou l'arrêt de la marche, sont banals et donc bien souvent trompeurs, surtout chez le très jeune enfant. Des crises convulsives peuvent se voir dans certains cas mais les signes les plus fréquents sont non spécifiques (céphalées et vomissements).

Le délai est plus souvent fonction de la vitesse d’évolution et donc de la gravité de la maladie. Pour le médulloblastome, le retard diagnostique n’a pas d’impact sur la survie des patients ni sur les séquelles.

L’IRM est l’examen de choix pour préciser la localisation de la tumeur et les possibilités de traitement. Le scanner reste un examen utile de débrouillage en urgence même si cet examen peut passer à côté de certaines formes de tumeurs.

Une fois le diagnostic fait, un transfert sécurisé en milieu neurochirurgical spécialisé est urgent et indispensable.

Stratégies thérapeutiques

La chirurgie

L’intervention neurochirurgicale est habituellement le premier geste thérapeutique. Elle a largement bénéficié de progrès techniques réalisés durant les deux dernières décennies. Grâce à ces progrès, la mortalité péri-opératoire est devenue très faible. La neurochirurgie s’inscrit dans une approche multidisciplinaire pour laquelle l’ablation complète de la tumeur dès le premier temps n’est plus forcément la règle. Par exemple, on discute l’opportunité d’une ablation complète d’une lésion située dans une zone motrice du cerveau. Le risque d’une aggravation neurologique post-opératoire n’est pris que si le bénéfice reste supérieur au risque. Pour certaines tumeurs, les tumeurs germinales malignes par exemple, en règle générale, l'ablation de la tumeur est proposée dans un deuxième temps, après traitement médical et peut ne pas être nécessaire dans certains cas. Néanmoins, pour la plupart des tumeurs, la qualité du geste chirurgical aura un impact majeur sur les chances de guérison et la gravité des séquelles post-thérapeutiques et il devra être confié à des équipes expérimentées dans la prise en charge neurochirurgicale des enfants qui est très différente de celle des adultes.

Les rayons, la radiothérapie

L’irradiation cérébrale est nécessaire pour le traitement de la majorité des tumeurs cérébrales malignes ou parfois même pour des tumeurs bénignes. Sa réalisation doit tenir compte de l’âge de l’enfant, du volume tumoral à traiter, de la localisation et du mode de dissémination tumorale. Le souci permanent est d’épargner au mieux les tissus sains.

Les techniques sont de plus en plus sophistiquée et précises. On peut moduler l’intensité des photons par des collimateurs mobiles (IMRT) et utiliser des faisceaux plus fins et donc plus précis (radiothérapie dite en condition stéréotaxique). La protonthérapie est de plus en plus utilisée chez l’enfant car elle permet de mieux protéger les tissus sains autour de la région tumorale à irradier. Dans certains cas, une irradiation de l’ensemble du système nerveux est nécessaire pour contrôler les métastases visibles ou occultes. 

La radiothérapie est divisée en plusieurs fractions le plus souvent administrées une fois (parfois deux fois) par jour sur une période de plusieurs semaines jusqu’à atteindre la dose totale prescrite. Ceci est fait dans l’objectif de protéger les tissus sains tout en restant efficace sur la tumeur elle-même.

Les principales conséquences de l’irradiation sont :

• les séquelles intellectuelles (lenteur, troubles de la mémoire, difficultés à réaliser des tâches complexes) proportionnelles à l’âge du patient, à la quantité de cerveau non malade irradiée et à la dose de rayons utilisée. Une prise en charge pro-active sera systématiquement proposée pour en minimiser les conséquences sur la scolarité.
• les séquelles endocriniennes liées à l’irradiation de l’hypophyse située à la base du crâne. Toutes les hormones peuvent être touchées surtout à forte dose mais surtout l’hormone de croissance.
• les séquelles auditives en cas d’irradiation de la fosse postérieure. Une prévention des traumatismes sonores et l’éviction des traitement ototoxiques sont justifiées.

La chimiothérapie

La chimiothérapie fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique de la plupart des tumeurs de l’enfant et de l’adolescent. Dans certains cas, elle pourra constituer le seul traitement adjuvant à la chirurgie pour certaines formes de médulloblastomes, voire le seul traitement comme pour certains gliomes de bas grade inopérables. Les drogues utilisées sont pour la plupart anciennes avec des effets secondaires à court et long terme bien connus.

La chimiothérapie peut être administrée à doses conventionnelles aplasiantes, à forte doses nécessitant un support de cellules souches hématopoïétiques ou à doses métronomiques, plus faibles mais pendant des durées prolongées en particulier comme traitement d’entretien. Elle peut être donnée avant la chirurgie dans quelques cas, mais le plus souvent avant et après la radiothérapie. Dans quelques indications, la chimiothérapie est aussi administrée pendant les rayons.

Si la chimiothérapie classique a sa place dans beaucoup de tumeurs, il existe plusieurs situations où celle-ci est inefficace et il a été nécessaire de développer de nouveaux types de médicaments, dit ciblés, qui vont altérer des mécanismes cellulaires très spécifiques au sein de la cellule tumorale. Ils sont actuellement surtout utilisés en rechute, mais de plus en plus, une utilisation plus précoce sera justifiée lorsque leurs effets secondaires seront mieux connus.