Medulloblastome et PNET

Le médulloblastome est la plus fréquente des tumeurs embryonnaires du système nerveux central. Elle se développe dans le cervelet, le plus souvent au niveau du vermis. Il s’agit d’une tumeur maligne dont le tissu a l’aspect d’un tissu embryonnaire. Elle est invasive et peut métastaser dans la totalité du système nerveux central, par la voie du liquide céphalo-rachidien. Au moment du diagnostic, près de la moitié des enfants présentent des métastases qui sont rarement symptomatiques. La majorité de ces tumeurs surviennent avant l’âge de 10 ans (40% avant 5 ans et 75% avant 10 ans) mais elles peuvent se voir chez l’adolescent ou chez le jeune adulte. Le médulloblastome représente environ 1/3 de toutes les tumeurs de la fosse postérieure.

Les PNET comprennent :

• Le médulloblastome, situé dans la fosse postérieure, la plus fréquente et la mieux connue de ces tumeurs.
• Le pinéaloblastome, situé dans l’espace sus-tentoriel.
• Les tumeurs embryonnaires avec rosettes pluristratifiées (ETMR) qui peuvent se localiser au niveau de la fosse postérieur, comme au niveau de l’espace sus-tentoriel ou de la moelle épinière ou du tronc cérébral. 
• La tumeur rhabdoïde teratoïde atypique (ATRT) qui peut survenir au niveau à l’étage sus-tentoriel, comme au niveau de la fosse postérieure ou de la moelle épinière.
• Les autres tumeurs embryonnaires comme les ganglioneuroblastomes du système nerveux central, nouvelles entités, rares et encore peu connues. 

Diagnostic

L’hypertension intracrânienne est le signe révélateur le plus précoce et le plus constant, associé à un trouble de l’équilibre plus ou moins marqué. Des paralysies des nerfs crâniens peuvent survenir, s’il existe une infiltration du tronc cérébral par la tumeur. L’atteinte des voies motrices est généralement plus tardive.

Stratégie thérapeutique

L’ablation chirurgicale est, le plus souvent, la première étape du traitement. Dans certains cas (le plus souvent en cas de maladie métastatique), une simple biopsie sera réalisée initialement afin de faire le diagnostic de la maladie et l’ablation de la tumeur sera programmée après chimiothérapie.

Le traitement post-opératoire de référence est une irradiation de la fosse postérieure associée à une irradiation du cerveau et de la moelle épinière (irradiation craniospinale). La combinaison de la chirurgie et de l’irradiation à ces doses a permis d’obtenir une survie à 5 ans de l’ordre de 50%, tous niveaux de risque confondus. Cependant, la surveillance à long terme de ces patients a montré qu’un tel traitement entraîne une morbidité surtout cognitive et endocrinienne d’autant plus importante que l’enfant est plus jeune au moment du traitement.

Actuellement, le traitement est adapté à l’âge de l’enfant afin de limiter les séquelles liées au traitement.

Enfants âgés de moins de 5 ans

Le traitement post-opératoire des enfants âgés de moins de 5 ans atteints de médulloblastome est adapté au type de médulloblastome. Les médulloblastomes nodulaires desmoplasiques sont une forme de médulloblastome de très bon pronostic à cet âge dont le traitement repose sur une chimiothérapie exclusive comportant du méthotrexate par voie intraveineuse et intraventriculaire. La survie de ces jeunes patients traités sans radiothérapie est supérieure à 80% à 5 ans.

Pour les autres formes de médulloblastome, des stratégies thérapeutiques basées sur la chimiothérapie à haute-dose avec support de cellules souches hématopoïétiques sont en cours d’évaluation afin d’éviter ou de réduire les doses de radiothérapie chez ces jeunes enfants dont le pronostic reste réservé.

Concernant les autres tumeurs embryonnaires (ETMR, ATRT…), le pronostic reste sombre. Le traitement repose sur la chimiothérapie associée à une radiothérapie à dose adaptée à l’âge.

Enfants âgés de plus de 5 ans

Le traitement est actuellement stratifié en groupe de risque en fonction de la qualité de chirurgie, de la présence de métastase et de facteurs biologiques intrinsèques à la tumeur. Ainsi le groupe de risque standard est défini par une chirurgie complète de la tumeur ET l’absence de métastases ET l’absence d’amplification de l’oncogène Myc au sein de la tumeur.

Ces patients de risque standard sont actuellement traités par une irradiation craniospinale à dose réduite suivie d’une chimiothérapie prolongée avec une survie à 5 ans supérieure à 80%. De façon récente, la présence d’une mutation du gène de la Betacaténine au sein de la tumeur a été identifiée comme facteur de très bon pronostique au sein de ce groupe de risque standard. Une stratégie thérapeutique de réduction de dose de radiothérapie est en cours d’évaluation chez ces patients porteurs de cette mutation.
Concernant les patients de haut-risque, le pronostic s’est nettement amélioré avec des stratégies thérapeutiques comportant plusieurs cures de chimiothérapie à haute-dose et une irradiation craniospinale.

Le pronostic des autres tumeurs embryonnaires reste très sombre. Le traitement repose actuellement sur la chimiothérapie et la radiothérapie.