Covid-19 News | 20 avril 2020

Synthèse d'actualités scientifiques liées au Covid-19, réalisée par des experts de Gustave Roussy.

Clinique

Comment le coronavirus tue-t-il ? Les cliniciens retracent un déchaînement féroce à travers le corps, du cerveau aux orteils

Source : Science – 17 avril 2020

George Washington University Hospital

Une maladie virale aux multiples visages

Source : Le Monde- 2 avril 2020 – Dr Marc Gozlan

[…] Des articles décrivent la complexité du profil clinique et biologique chez certains patients. Ont ainsi été décrits des cas d’infection asymptomatique chez des individus dont certains présentent dans les prélèvements nasopharyngés une charge virale similaire à celle observée chez des patients symptomatiques. Des cas de patients modérément symptomatiques malgré la présence d’importantes anomalies pulmonaires visibles au scanner thoracique ont été rapportés.

• Caractéristiques pulmonaires (autres pathogènes) : JAMA (15 avril)
• Caractéristiques neurologiques : Radiology (31 mars) - JAMA (10 avril) - NJEM (15 avril)
• Caractéristiques digestives : bioRxiv (6 avril)  – Gastroenterology (8 avril)
• Caractéristiques cardiaques : JAMA (27 mars) : Vasculaires - John Libbey (6 avril)
• Caractéristiques dermatologiques : JEADV (26 mars)

Ragon Institute

Radiothérapie thoracique comme traitement de Covid-19 ?

Résumé d’après le Dr Pierre Blanchard, Gustave Roussy - Source : Science – 6 avril 2020

Covid-19 entraîne le décès par détresse respiratoire. Les auteurs de cette lettre signalent l’intérêt potentiel d’une irradiation thoracique à faible dose (<0,1 Gy) comme traitement de la pneumonie virale liée au Covid-19. En effet, avant l’apparition des antibiotiques, nombre d’infections étaient traitées par radiothérapie, avec, dans certaines publications, une diminution de la mortalité de 30% à 10%. Ces doses très faibles apportaient une amélioration des symptômes au bout de quelques heures. La nocivité de telles doses est a priori quasi nulle, mais la prudence s’impose, notamment chez des patients à fonction pulmonaire affaiblie.

Le point de bascule entre les effets anti-inflammatoires et pro-inflammatoires de la radiothérapie n’est pas clairement identifié, pourrait varier selon les individus, et également être dépendant de la phase de la maladie pulmonaire Covid-19.

Des études précliniques doivent rapidement être conduites avant de proposer des essais cliniques chez l’homme. Cependant, les obstacles logistiques pour conduire des patients en service de radiothérapie ne doivent pas être sous-estimés, à l’heure où tout est fait pour limiter la diffusion de la maladie aux patients atteints de cancers en cours de soin, que l’on sait particulièrement vulnérables. Une évaluation rigoureuse et comparative sera nécessaire.

La transmission de SARS-CoV-2 : quand est-on le plus infectieux ?

Résumé d’après Alexandre Bobard, Gustave Roussy – Source : Nature – 15 avril 2020

A quel moment de l’infection un individu est le plus à même de transmettre le virus autour de lui ? Afin de mettre en place des barrières efficaces contre SARS-CoV-2, il est indispensable de comprendre sa dynamique de transmission dans le temps.

Alors que les malades de SRAS présentent un pic de transmissibilité 7 à 10 jours après le début des symptômes, cet article a estimé chez les malades de Covid-19 un pic 2 à 3 jours avant l’apparition des symptômes (proche de Influenza).

Ces résultats ont été obtenus en analysant la quantité de virus dans la gorge de 94 patients peu sévèrement malades de Wuhan, dans un pays qui pratique activement le traçage des contacts et l’isolement. L’analyse de 77 paires de personnes infectant/infectée a également montré que dans 44% des cas, la transmission se produit en phase pré-symptomatique. Les résultats indiquent que la recherche de contacts doit couvrir au moins 3 jours avant le début des symptômes.

D’autres études avec plus d’échantillons vont affiner ces résultats et permettront aux législateurs de calibrer la profondeur de recherche de contacts pour les mises en quarantaine ciblées.

Le large éventail de symptômes a des implications sur la stratégie de test

Synthèse d’une dizaine d’études - Source – BMJ – 17 avril 2020 - Abstract

[…] Les maladies respiratoires aiguës, accompagnées de fièvre et de symptômes respiratoires, tels que toux et essoufflement, constituent la définition utilisée pour sélectionner les personnes à tester viralement. Cette stratégie prend en compte la symptomatologie typique, mais identifie imparfaitement les manifestations inhabituelles, telles que les patients sans symptômes respiratoires ou avec des symptômes très légers. Une étude de modélisation largement citée a conclu que jusqu'à 86% des cas auraient pu être oubliés en Chine et les rapports de patients présentant des symptômes inhabituels augmentent dans le monde entier. […]

Recherche

Coronavirus: 1 600 patients inclus dans des essais cliniques en France

Source : APM – 19 avril 2020 - Résumé

[…] Il y a actuellement "860 études en cours dans le monde" dont "plus de 30 en France" qui évaluent des candidats au traitement du Covid-19, a indiqué le Pr Florence Ader, infectiologue à l’hôpital de la Croix-Rousse à Lyon et coordinatrice de l'essai Discovery. Ce sont "1 600 patients en France" qui sont inclus dans ces essais, avec un grand nombre d'établissements hospitaliers impliqués sur tout le territoire. Concernant Discovery, "près de 700 patients français ont été inclus" dans cette grande étude, sur les 800 prévus en France (pour 3 200 au total, dans plusieurs pays d'Europe). Elle n'a pas précisé quand de premiers résultats pourraient être annoncés, note-t-on. Elle a expliqué que pour le moment sont évalués des médicaments non conçus pour cibler ce virus. Elle a cité ceux actuellement évalués dans l'essai Discovery : le lopinavir / ritonavir (Kaletra, AbbVie) qui a été développé contre le VIH, le remdésivir (Gilead) qui est actif notamment contre le virus Ebola, ou encore la chloroquine et l'hydroxychloroquine qui sont des antipaludiques. Le choix de ces médicaments a été fait en fonction de résultats in vitro suggérant une activité contre le coronavirus.

Du fait de ce manque de spécificité, elle a prévenu que ces produits non conçus initialement pour ce virus ne seront "probablement pas des médicaments miracles". Mais dès à présent, des recherches sont menées pour développer des médicaments spécifiques. Pour avoir de telles thérapies ciblées, il faut d'abord identifier des cibles, ce qui fait l'objet de nombreux travaux. Elle a par ailleurs cité l'évaluation dans des essais cliniques de médicaments visant non le virus mais la réaction inflammatoire excessive qu'il induit.

L'autre piste de lutte contre le virus, "le Graal", c'est le vaccin. De nombreux laboratoires dans le monde y travaillent, notamment en France l'Institut Pasteur. Un essai clinique évaluant un candidat vaccin issu des travaux de l'Institut Pasteur "va commencer à l'échéance de cet été". Florence Ader a souligné deux critères qui sont nécessaires pour qu'un vaccin soit efficace : que la réponse immunitaire qu'il induira soit spécifique, c'est-à-dire ciblée sur le coronavirus Sars-CoV-2; que l'immunité contre ce virus induite par le vaccin soit "durable". […]

Après le confinement

Post-Covid : s’inspirer de Singapour ?

Alexandre Bobard, Gustave Roussy – Source : New York Times - 14 avril 2020

Quelle stratégie adopter pour éteindre l’épidémie, alors même que les spécialistes comme Singapour, Hong-Kong et Taiwan observent actuellement un rebond dans les infections. Singapour vient d’annoncer un confinement alors qu’il avait jusqu’à maintenant échappé au pire avec une stratégie offensive de screening de tous les étrangers, de traçage intense des contacts et de mises en quarantaine, voire de charges criminelles en cas de violation. A voir cet exemple, comment éviter une résurgence et des montagnes-russes de confinement/déconfinement lors de la réouverture de l’économie ? L’investissement financier doit être massif et à long terme, car en cas d’échec les pertes des économies seront bien plus importantes. Voici quelques pistes avancées dans le contexte des États-Unis :

• Romer, prix Nobel d’économie à NYU, propose que 7 % de la population soit testée continuellement tous les 2j, ce qui aboutit à être testé individuellement tous les 15 jours. Faisabilité difficile (correspond à un million de tests par jour pour les États-Unis), très cher mais évite de mettre en place une infrastructure lourde de traçage des contacts. Il imagine financer en réorientant des dépenses de défense militaire en défense antivirale (au-delà de Sars-CoV-2).
• Une appli smartphone incluant les tests médicaux, traçant en temps réel et envoyant des notifications en fonction des mouvements et des interactions. Problème : requiert l’adhésion de la totalité de la population. Et il y aura toujours des personnes sans smartphone ou sans l’appli. Sans parler de la vie privée et des aspects légaux.
• La surveillance des communautés plutôt que des individus. Moins basée sur les tests moléculaires, stratégie plus passive observant les variations des dossiers médicaux pour les infections traditionnelles, les flux globaux aux médecins de ville et aux urgences, voire surveiller la température corporelle sur des plateformes online. Le but est d’intégrer et d’interpréter ces signaux pour identifier les spots où concentrer les tests. On peut imaginer faire ces tests en « pool » pour économiser les ressources : les échantillons d’un même spot sont mélangés et des tests individuels ne sont fait que si le pool est positif (si négatif tout le monde est sauf).
• On peut aussi considérer que Singapour a réalisé un exploit en contenant l’épidémie quelques mois et n’observe lors du rebond actuel que 100 à 200 nouveaux cas par jour « seulement » (incomparable avec les États-Unis, l’Italie, l’Espagne…) : cela semble valider leur stratégie rigoureuse basée sur une forte capacité en tests, mises en quarantaine et traçage complet des contacts. L’épidémiologiste Caitlin Rivers de Johns Hopkins croit en l’efficacité de cette approche « case-based » pour l’après Covid. Grosse infrastructure d’investigation des contacts à mettre en place.

Sortie de confinement, ou la somme de tous les dangers

Source : Collège de France – 14 avril 2020, par Philippe Sansonetti,

Expliquant les raisons du confinement par l’insuffisance de la seule distanciation sociale, Philippe Sansonetti pose les conditions nécessaires pour un futur déconfinement – qui ne mettra pas fin aux mesures de distanciation. […] – « Conclusion provisoire ». En fait, ce n’est que lorsque l’on commencera à disposer d’une vraie cartographie de l’évolution de l’épidémie, suite au déconfinement, lorsque le R0 se sera stablement établi au-dessous de 1, c’est-à-dire sous le seuil épidémique, indiquant l’absence de tendance au rebond, que l’on pourra commencer à relâcher prudemment, rationnellement, progressivement la pression des mesures ci-dessus, car il faudra bien entendu accompagner le redémarrage de la vie et de l’économie afin d’éviter que le traitement fasse plus de mal que la maladie.

Combien de temps ? Un certain temps, serait-on tenté de répondre… Mais encore ? Il faut avoir l’humilité de dire que l’on ne sait pas vraiment à ce stade, qu’une partie du « génie évolutif » de la maladie nous échappe encore et que Sars-CoV-2 peut à tout instant modifier son comportement dans un bon ou un mauvais sens, du fait d’une mutation. Des modèles indiquent même que le confinement actuel pourrait ne faire que pousser l’épidémie à rebondir après l’été… Mais ce délai dépendra d’abord de l’adhésion citoyenne aux mesures prises. Pour s’avancer, disons au mieux dans le courant de l’été – sauf si un traitement efficace intervenait rapidement, ce que les essais cliniques en cours vont nous dire dans les semaines qui viennent. Sa large disponibilité permettrait d’atténuer d’un coup ce qui fait le spectre de cette maladie, ses formes graves voire mortelles, et de diminuer la charge virale globale en circulation, donnant un coup de pouce significatif et possiblement définitif à la stabilisation du R0 sous le seuil épidémique. Quoi qu’il advienne, les mesures de distanciation sociale et d’hygiène renforcée devront être maintenues tant que nous ne disposerons pas d’un vaccin, c’est-à-dire pas avant plusieurs mois, sans doute une année. Nous nous y habituerons, l’espèce humaine est résiliente. Pour terminer, une note personnelle d’espoir, une de tristesse et une d’angoisse.

Espoir et confiance d’abord : la science apportera les solutions à cette crise qui paralyse notre pays, notre continent et la planète. Recherche biomédicale, fondamentale, académique et industrielle, toutes les forces sont mobilisées et globalement financées pour découvrir, tester, valider et développer molécules thérapeutiques et vaccins.

Tristesse pour le rêve européen. L’Europe a raté l’examen du Covid-19. Raté son examen d’entrée dans la crise, sans coordination, avec des replis nationalistes malheureusement attendus. Les pays européens particulièrement touchés garderont cette cicatrice des égoïsmes nationaux. L’Europe semble aussi être en passe de rater son examen de sortie. La nécessité d’une gestion intégrée, sanitaire, scientifique, économique, sociale, de ce moment clé du déconfinement des citoyens européens, ce moment qui porte en lui la somme de tous les dangers et de tous les espoirs, semble devoir être aussi géré à l’aune des égoïsmes nationaux. Que vaudront les milliards d’Euros de la BCE sans une intelligence européenne collective et solidaire ? Le pire n’est pas certain, un miracle est toujours possible, mais que deviendra l’UE après cette crise ?

Une note d’angoisse enfin. Cette réaction massive, scientifique, médicale, sociale, économique, à la pandémie serait-elle survenue si Covid-19 n’avait pas d’abord touché les pays nantis ? La pandémie se développe lentement mais sûrement sur le continent africain et dans d’autres régions pauvres de la planète. Faisons tout, dès maintenant, pour que le Sud bénéficie en toute équité des moyens thérapeutiques et des vaccins qui vont être développés. « Frères et solidaires…», n’oublions pas Charles Nicolle.

Liens utiles

• Que sait-on du coronavirus?
  Source : Huffigtonpost.fr – 20 avril 2020 – Interview Pr Ader, infectiologue
• Actualités recherche clinique - Covid-19
  Source : GIRCI Ile de France – MAJ quotidienne
• Projeter la dynamique de transmission du Sars-CoV-2 en post-pandémie
  Source : Science – 14 avril 2020
• Game : prise en charge d’un patient suspect ou infecté par le Sars-CoV-2.
  Source : Medgame – Alès-Cévennes
• Clinical Characteristics of Covid-19 in New York City
  Source : NJEM – 17 avril 2020
• Duration for Carrying Sars-CoV-2 in COVID-19 Patients
  Source : Journal of infections – 10 avril 2020
• Empirical treatment with hydroxychloroquine and azithromycin for suspected cases of Covid-19 followed-up by telemedicine
  Source : Preprint -Prevent Senior Institute, São Paulo – 15 avril 2020
• Covid-19: the case for health-care worker screening to prevent hospital transmission
  Source : The Lancet - 16 avril 2020
• High Contagiousness and Rapid Spread of Severe Acute Respiratory Covid-19
  Source : CDC – USA
• Coronavirus: les derniers chiffres de la propagation de la pandémie
  Source : Financial Times + Pierre Paperon  - 20 avril 2020

Cette newsletter est éditée par Gustave Roussy, sous la direction éditoriale du Pr Fabrice Barlesi et avec la coordination du Dr Antoine Crouan.

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