Gliomes

Les gliomes sont les tumeurs cérébrales les plus fréquentes chez l’enfant et l’adolescent. Les gliomes de bas grade (bénins) sont plus fréquentes chez les plus jeunes alors que les gliomes malins touchent des enfants plus agés ou des adolescents. Ces tumeurs regroupent des formes de très bon pronostic comme l’astrocytome pilocytique avec des types beaucoup plus difficile à soigner comme le gliome infiltrant du tronc cérébral. Ces tumeurs contiennent des cellules qui ressemblent aux cellules de la glie. Leurs cellules d’origine ne sont pas toujours identifiées mais elles varient d’un type de tumeur à l’autre. On distinguera particulièrement les entités les plus fréquentes que sont les astrocytomes pilocytiques, les gliomes malins et les épendymomes.

Les astrocytomes pilocytiques

L’astrocytome pilocytique, de grade I, propre à l’enfant, est une tumeur le plus souvent lentement évolutive et dont la croissance peut s’arrêter spontanément après l’adolescence. Les astrocytomes pilocytiques peuvent se développer partout dans le système nerveux central, depuis le nerf optique jusqu’à l’extrémité de la moelle épinière. C’est la tumeur gliale la plus fréquemment observée chez l’enfant.

Il existe un syndrôme de prédisposition aux astrocytomes pilocytiques qui s’appelle la neurofibromatose de type 1. La maladie se manifeste par des tâches café-au-lait, des difficultés d’apprentissage et parfois (5% des cas) une tumeur, surtout au niveau des voies optiques. Il existe des formes familiales, c’est-à-dire transmises de parent à enfant, ou des formes sporadiques, où l’enfant est la première personne atteinte dans la famille. Dans une même famille, la maladie peut se présenter très différemment d’une personne à l’autre.

Les localisations les plus fréquentes des astrocytomes pilocytiques sont le cervelet et les voies optiques.

• Les gliomes des voies optiques sont, le plus souvent, diagnostiqués durant les 5 premières années de la vie et sont des astrocytomes de bas grade, le plus fréquemment pilocytiques. Trente pour cent des patients atteints d’un gliome des voies optiques sont porteurs d'une neurofibromatose de type 1. Les symptômes cliniques sont avant tout visuels et difficiles à diagnostiquer chez les jeunes enfants. Le traitement de première ligne (après une éventuelle chirurgie de réduction tumorale) est en général la chimiothérapie. De nombreux médicaments sont efficaces dans cette maladie et on commence par les médicaments qui ont le moins de toxicité à long terme. Les traitements sont longs, au moins une année, mais réalisés en ambulatoire. Après une première ligne de traitement, le risque de récidive est important et il n’est pas rare qu’un patient ait besoin de plus d’un traitement. Le risque principal de cette maladie est visuel. En cas d’échec d’une ou plusieurs chimiothérapies, un traitement par irradiation pourra être envisagé si l’enfant est assez grand et de préférence avec des techniques préservant au mieux les tissus sains comme la protonthérapie. Enfin, de nouveaux médicaments, plus ciblés sur les mécanismes moléculaires de cette maladie sont en développement pour les cas réfractaires à la chimiothérapie.
• L’astrocytome du cervelet se manifeste surtout chez des enfants âgés de 3 à 10 ans. Son pronostic est excellent. Dans 80% des cas, il s’agit d’un astrocytome pilocytique. Dans 20% des cas l’astrocytome est de grade II. Les gliomes malins (de grade III ou IV) sont rares dans le cervelet. Le traitement des astrocytomes cérébelleux est essentiellement chirurgical. Dans 90 à 95% des cas, le chirurgien réalise une ablation complète ou quasi complète qui permettra la guérison de l’enfant. La chimiothérapie et l’irradiation sont exceptionnellement nécessaires.

Les autres gliomes de bas grade

Il existe de nombreux autres gliomes de bas grade ou « bénins » qui sont souvent traités de la même manière que les astrocytomes pilocytiques, c’est-à-dire par la chirurgie dans un premier temps puis par une chimiothérapie si besoin. On citera en particulier :

• les tumeurs neuro-épithéliales dysembryoplasiques (DNET) qui sont des tumeurs révélée habituellement par une épilepsie et qui ont rarement besoin d’un autre traitement que la chirurgie.
• les gangliogliomes qui répondent moins bien à la chimiothérapie mais pour lesquels des médicaments ciblant une mutation du gène BRAF fréquemment rencontrée dans ces tumeurs sont en développement.
• Les astrocytomes infiltrants, parfois appelés fibrillaires à cause de leur aspect histologique, sont classés en grade II parce qu’ils ont souvent une évolution plus péjorative que les astrocytomes pilocytiques.

Les gliomes de haut grade ou « malins »

Nos connaissances sur ces tumeurs ont considérablement progressé ces dernières années, ce qui a permis de mieux définir ces maladies. On peut considérer que les gliomes de haut grade sont les tumeurs malignes les plus fréquentes chez l’enfant et l’adolescent. On sait maintenant que les gliomes malins de l’enfant ne ressemblent pas du tout aux gliomes malins des adultes, cette distinction doit maintenant guider les stratégies thérapeutiques. Des mutations très particulières, jamais décrites dans un autre cancer, de gènes régulant l’organisation de l’ADN et son expression ont été récemment décrites dans ces tumeurs. Cette découverte a ré-orienté les recherches thérapeutiques vers des gènes qui remodèlent l’organisation du génome.

On sépare habituellement les gliomes infiltrants du tronc cérébral (ou DIPG pour les anglo-saxons) des autres gliomes malins et ces deux entités sont traitées par des protocoles différents. Biologiquement cependant, la distinction se fait plus entre les gliomes malins de la ligne médiane (moelle épinière, tronc cérébral, thalamus et noyaux gris centraux) et les gliomes hémisphériques.

La localisation dans des régions critiques du cerveau et le caractère infiltrant de ces tumeurs peuvent rendre difficile voire impossible toute tentative d’éxérèse chirurgicale. Certaines tumeurs, comme les gliomes infiltrants du tronc cérébral sont simplement biopsiées pour affirmer le diagnostic et choisir les traitements les plus adaptés. Lorsque la chirurgie est possible, l’éxérèse complète de la tumeur est un facteur de bon pronostic très important.

La radiothérapie est systématiquement utilisée à la dose maximale possible (55-60 Gy) et se limite en général au volume tumoral lui-même. On utilise habituellement des techniques classiques car les protons ne montrent pas d’avantage lorsque les tumeurs sont infiltrantes.

Peu de chimiothérapies ont une efficacité reconnue dans ces affections. Les enfants sont alors le plus souvent traités dans des protocoles investigatifs pour essayer de définir la meilleure stratégie de traitement. Les traitements ciblés ont fait leur apparition pour bloquer des anomalies spécifiques dans les cellules tumorales ; ce qui justifie que des analyses génomiques soient réalisées très tôt dans l’histoire de la maladie.

Les gliomes malins des nourrissons sont de meilleur pronostic que ceux des enfants plus grands et des adolescents.

Les entités principales sont :

• Les gliomes infiltrants du tronc cérébral dont le pronostic est très mauvais et l’évolution en général rapide dans les 18 mois qui suivent le diagnostic. Après une biopsie pour confirmer le diagnostic et chercher des cibles thérapeutiques, le traitement associe la radiothérapie et un médicament ciblé sur une des anomalies biologiques de la tumeur. En cas de rechute, si celle-çi est suffisament décallée dans le temps, une nouvelle irradiation à dose réduite peut être transitoirement efficace.
• Les glioblastomes (grade IV), les astrocytomes anaplasiques (grade III), les oligodendrogliomes anaplasiques (grade III) et les xanthoastrocytomes pléiomorphes anaplasiques (grade III) sont les formes histologiques que peuvent prendre les gliomes malins. Ils peuvent être localisés n’importe où dans le système nerveux central. Leur pronostic dépend du caractère complet ou non de la chirurgie.
• La gliomatose cérébrale qui est une forme infiltrante de gliome difficile à grader mais dont l’évolution est fréquemment rapidement péjorative. Elle touche par définition au moins trois lobes cérébraux.
• A la frontière des gliomes malins, il y a des tumeurs glioneuronales malignes comme les gangliogliomes anaplasiques. Ces tumeurs ont des mutations particulières de BRAF qui peuvent être ciblées par de nouveaux médicaments.

Les épendymomes

Ces tumeurs sont une des trois tumeurs cérébrales malignes les plus fréquentes chez l’enfant. Elles touchent surtout les enfants de moins de 5 ans. Elles peuvent être localisées n’importe où dans le système nerveux central mais beaucoup plus fréquemment dans la fosse postérieure au niveau du cervelet.

La chirurgie est un élément crucial du traitement des épendymomes et son caractère complet même s’il n’est obtenu qu’après plusieurs interventions est un élément pronostique majeur.

Sauf chez les enfants très jeunes (< 1 an), la chirurgie est toujours complétée par une irradiation locale à dose maximale (54 à 59 Gy).
La place de la chimiothérapie fait encore l’objet d’essais cliniques pour savoir si elle pourrait améliorer l’efficacité de la radiothérapie. Peu de médicaments ont prouvé leur efficacité et des études sont en cours pour développer de nouveaux traitements plus ciblés sur les mécanismes de la cancérogénèse de ces tumeurs.